2022年度广州市“穗岁康”如何理赔？（附穗岁康保险理赔细则）(3)

　　四、待遇结算

　　（一）“一站式”结算

　　属于广州市社会医疗保险信息系统结算的被保险人，在广州市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构通过广州市社会医疗保险信息系统结算后，其中符合保险责任的医疗费用同时进行“穗岁康”待遇“一站式”结算，被保险人无需垫付属于“穗岁康”支付的费用另外申请理赔。被保险人在定点医疗机构打印医疗费用结算单可查看“穗岁康”相关结算信息。

　　（二）零星理赔

　　对于被保险人发生的不满足“一站式”结算的以下情形，且符合“穗岁康”保险责任的医疗费用，实行“穗岁康”零星理赔。

　　“穗岁康”零星理赔是指：由申请人通过“穗岁康”公众号或承保公司公众号进行线上提交规定的证明和资料申请理赔，经审核结算后，属于“穗岁康”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银行账户。

　　规定的证明和资料详见附件4。

　　1. 被保险人异地就医已联网进行医保结算的医疗费用。

　　2. 不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的其他被保险人就医的医疗费用。

　　3. 属于广州市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险的被保险人，因患大病需要在非选定的广州市定点医疗机构门诊治疗发生的合规药费，或在指定专科医疗机构门诊就医发生的合规药费，不属于广州市社会医疗保险信息系统结算情形的。

　　4. 实行城乡居民社会医疗保险普通门诊包干结算的大中专院校学生，按照规定由学校指定的普通门诊就医机构转诊至其他医疗机构治疗，被保险人在转诊后的定点医疗机构发生的合规药费，经学校指定的普通门诊就医机构报销后部分的医疗费用。

　　5. 指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用、见义勇为人身伤害医疗费用及指定病种筛查的医疗费用。

　　（三）广州市就医或异地就医未进行医保结算的医疗费用

　　在符合广州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在广州市或异地就医未能及时进行医保联网结算，需到广州市各医保分中心服务大厅提交医保零星报销，其中符合“穗岁康”赔付范围的金额将按照“一站式”服务流程，在享受社会医疗保险待遇报销后直接进行结算，属于“穗岁康”支付的费用将拨付到申请人指定的银行账户。

　　更多资讯请关注“穗岁康”微信公众号、广州医保微信公众号或承保公司官网。

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