2022年度广州市“穗岁康”如何理赔？（附穗岁康保险理赔细则）(2)

　　4. 指定病种筛查费用补偿

　　在保障期内，属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌等指定病种筛查范围的被保险人，在指定筛查医院进行指定病种筛查发生的符合规定的筛查费用，由“穗岁康”资金最高支付每人100元／年，筛查费用低于100元的按实际费用的80%支付。

　　相关筛查项目限普通门诊筛查，如已发生普通门诊社会医疗保险统筹报销的检查费用不纳入本项目报销范围。

　　指定病种筛查范围及筛查项目见附件2，指定筛查医院见附件3。

　　三、特别约定

　　（一）待遇核算

　　“穗岁康”的待遇核算在享受相应社会医疗保险或其他相应医疗保障待遇后进行。

　　属于享受广州市医疗救助待遇的被保险人，享受“穗岁康”待遇后，再按照规定享受医疗救助待遇。

　　住院发生的医疗费用按照被保险人出院日期结算“穗岁康”待遇。

　　（二）异地就医

　　符合相应社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构进行住院、门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“穗岁康”报销范围。

　　（三）整体不予支付的情形

　　1. 被保险人不按照相应社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用（含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种、普通门（急）诊的医疗费用等），“穗岁康”不予支付。

　　2. 当次手术、住院或门诊社会医疗保险整体不予理赔的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器，戒烟、戒酒等发生的费用，“穗岁康”不予支付。

　　3. 非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，“穗岁康”不予支付。

　　4. 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，“穗岁康”不予支付。

　　5. 被保险人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，“穗岁康”不予支付。

　　6. 对于承诺内容与实际情况不符，且不属于“穗岁康”适用人群的人员，保险合同无效，承保公司不承担保险责任并退回所支付全额保费。

　　（四）不予支付的中药饮片和药材负面清单

　　膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“穗岁康”保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、红参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄（天然牛黄）、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

　　注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

　　（五）不予支付的诊查服务费用负面清单

　　医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）、中风预测、健康预测、预防接种等费用。

　　说明：对于整体不予支付的情形及不予支付的负面清单，根据广州市社会医疗保险政策做动态调整。

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