2022年度广州市“穗岁康”如何理赔？（附穗岁康保险理赔细则）

     2022年度广州市“穗岁康”商业补充健康保险理赔细则公布了！想要参保的朋友一定要了解起来！详情见下文：

 广州市“穗岁康”商业补充健康保险理赔细则（2022年度）

　　一、享受待遇条件

　　（一）按照规定足额缴纳广州市“穗岁康”商业补充健康保险（以下简称“穗岁康”）保费的广州市社会医疗保险参保人员，在享受相应的职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险或城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险待遇的基础上，享受“穗岁康”待遇。

　　（二）除第（一）项以外的其他“穗岁康”被保险人（以下简称其他被保险人），属于广州市社会医疗保险信息系统结算的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇；不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的，按照以下标准享受“穗岁康”待遇：

　　1. 其他被保险人医疗保障待遇高于广州市职工社会医疗保险待遇（含职工重大疾病医疗补助，下同）的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇；

　　2. 符合以下情形之一的按照广州市职工社会医疗保险待遇计算后享受“穗岁康”待遇：

　　（1）其他被保险人医疗保障待遇低于广州市职工社会医疗保险待遇的；

　　（2）其他被保险人不享受社会医疗保险或其他医疗保障待遇的，符合广州市职工社会医疗保险政策规定的合规医疗费用。

　　二、待遇种类

　　（一）住院和门特基本医疗费用补偿

　　在保障期内，被保险人按照规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种门诊治疗发生的基本医疗费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。

　　个人负担费用是指：社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、共付段个人按照比例支付的费用。

　　被保险人进行指定手术单病种治疗所产生医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按照住院待遇进行理赔结算。（下同）

　　（二）住院合规药品费用和检验检查费用补偿

　　在保障期内，被保险人按照规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付70%，年度累计最高支付限额为100万元。

　　个人负担费用是指：个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。

　　超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用是指：超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、城乡居民社会医疗保险超单次住院检验检查支付限额以上的费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

　　被保险人在各种特种（需）病区、外宾华侨、港、澳病区住院所发生的药品费用和检验检查费用不纳入本项支付范围。

　　（三）门诊合规药品费用补偿

　　在保障期内，被保险人按照规定在选定的定点医疗机构或指定专科医疗机构进行普通门（急）诊和门诊特定病种治疗，确因病情需要发生的合规药品费用中，个人负担费用由“穗岁康”按照下列标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。

　　个人负担费用是指：个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。

　　超社会医疗保险限额标准的药品费用是指：超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、超门诊月度/年度限额以上费用、超门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

　　被保险人在特需医疗门诊就诊发生超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不纳入本项支付范围。

　　1. 使用协议期内谈判药品、符合指定适应症范围的创新药品发生的合规药品费用（含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊治疗使用的创新药品费用）中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付60%。

　　指定创新药品目录、适应症范围、购买创新药品指定药店清单请关注“穗岁康”公众号咨询；创新药品在进入社会医疗保险药品目录或协议期内谈判药品目录后自动退出创新药品目录。

　　2. 使用其他药品发生的合规费用中，个人负担费用年度累计4.5万元以上部分，由“穗岁康”支付50%。

　　（四）特定被保险人医疗费用补偿

　　1. 特殊医用耗材费用补偿

　　在保障期内，18周岁及以下的被保险人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的，在定点医疗机构及指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材所产生的费用中，个人负担费用由“穗岁康”支付70%。其中，胰岛素泵主机最高支付限额4.2万元，被保险人3年内（2021-2023年）限报一次；使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付限额3,250元/季度。

　　相关耗材是指：储药器、管路、血糖试纸。

　　购买胰岛素泵及相关耗材指定药店清单详见附件1。

　　2. 指定精神分裂症患者使用长效针剂费用补偿

　　在保障期内，被保险人属于广州市卫生健康部门认定的精神分裂症患者长效针剂治疗名单内的不规律服药或3级以上精神分裂症患者，确因病情需要使用棕榈酸帕利哌酮注射液（善思达）或棕榈帕利哌酮酯注射液（善妥达）等治疗发生的长效针剂药品费用，个人负担部分由“穗岁康”支付100%。

　　符合本项待遇责任的费用，不设年度最高支付限额，不纳入其他待遇累计计算。

　　3. 见义勇为人身伤害医疗费用补偿

　　在保障期内，经广州市有关部门认定为广州市行政区域内见义勇为的被保险人，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等合规医疗费用，个人负担部分由“穗岁康”支付100%，年度累计最高支付限额为10万元。

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